Дори не е напълно ясно, че тези по-нови подходи са по-добри.

| April 30, 2020

Дори не е напълно ясно, че тези по-нови подходи са по-добри.

Всички тези погрешни схващания и фалшиви вярвания трябва да бъдат податливи на образование и повишена осведоменост за научно базираните насоки.

Педиатричната болка е предизвикателство. Дотолкова, че много институции имат педиатрични екипи за болка. Съпругата ми е експерт по педиатрична болка и прекарва дните си, а често и нощите, като педиатър по палиативни грижи, помагайки за справяне с болката и други симптоми при деца, които наближават края на живота си. Нейните прозрения и опит по тази тема бяха безценни в моите собствени срещи с болката като педиатричен хоспиталист. Нейният опит, както и моят, е, че дори в големите академични институции към управлението на болката редовно не се подхожда систематично, нито се основава на най-добрите налични доказателства.

И така, какво точно е болката и как се оценява при деца?

Кратък пример за болката

По своята същност болката е неприятно усещане или емоционално преживяване, което може да възникне, когато има нараняване на тъканите, когато очакваме да настъпи увреждане на тъканта или когато смятаме, че вече е имало нараняване на тъканта. Той е изцяло субективен и персонализиран. Всеки индивид научава с течение на времето, чрез собствения си личен опит, какви усещания и емоции да обозначи като болка и как да изрази тежестта на тази болка устно, след като е достигнал този етап на когнитивно развитие. Има много начини, по които този процес може да се препъне, което води до хронична болка дори след излекуване на нараняване на тъканта, но това заслужава отделна дискусия, така че ще се придържам към острата болка. Разбира се, децата с хронична болка могат да имат и остра болка. Сложно е.

Обикновено разделяме болката на две категории, ноцицептивна и невропатична, а ноцицептивната допълнително се разделя на соматична и висцерална болка. Етикетът ноцицептивна болка се дава на болка, инициирана от иначе здрави болкови рецептори, присъстващи в наранена или възпалена тъкан. Соматичното описва болка, свързана с кожата, меките тъкани, мускулите и костите, докато болката от вътрешните ни органи е висцерална. Клиничната разлика е, че при висцерална болка е трудно за пациентите да опишат конкретна локализация на тяхната тъпа или спазматична болка, докато соматичната болка е остра, пулсираща и те могат да насочат точно към нея. Невропатичната болка включва увредени сетивни нерви, а не специфични рецептори за болка и обикновено е по-скоро пареща, изтръпваща или стреляща болка.

Основи за оценка на болката при деца

Ключът към правилното управление на болката при дете включва дешифрирането на уликите, получени от задълбочено снемане на анамнеза и физически преглед, за да се оцени вида на болката, откъде идва и тежестта. Използваме методи за самоотчитане, когато можем, но очевидно често не е толкова просто, колкото просто да помолим пациента да оцени болката си по скала от 1 до 10. Има поведенчески наблюдателни скали, валидирани при педиатрични пациенти, като бебета и малки деца, които не могат да се самоотчитат, но често трябва да разчитаме на подробности, предоставени от лицата, които се грижат за тях. Тези болногледачи, не по-различни от останалите от нас, могат да станат жертва на стрес и когнитивни пристрастия, които променят паметта и възприятието им. Също така винаги има опасения, че оценката на наблюдение може да подцени болката в сравнение със самоотчитането.

Трябва също така често да се занимаваме с пациенти подрастващи, чиято способност да оценяват надеждно собствената си болка с помощта на цифрова скала е подозрителна поради психиатрични състояния, неадаптивни реакции към стреса и дори манипулации, макар че това не е често срещано явление. Като цяло се счита за най-добра практика да вярвате на думата на пациента за тежестта на болката, поне докато имате добри отношения с него и достатъчно доказателства, че докладването им за болка е ненадеждно. Нелекуването на болката е неприемливо и бих предпочел да лекувам хиляда деца от болка ненужно, но безопасно, отколкото да позволя на едно дете да страда ненужно.

Както в света на възрастните, ние сме призовани да оценяваме пациенти с неврологични увреждания, които може да изпитват болка или просто да са възбудени по някаква друга причина. Тези деца, които не могат да общуват поради неврологично увреждане, са особено предизвикателни. Най-добрата практика е да използвате улики за наблюдение и да се доверите на болногледача, който обикновено е доста запознат с типичните модели на поведение и вокализации на пациента, когато е изправен пред редовен ежедневен стрес. Те могат най-добре да посочат кога тези модели са се променили или са несъвместими с други възможни етиологии за съответните промени. Родителят на 15-годишно момче със сериозни когнитивни увреждания може да ни каже, например, че определен период на стенания, сумтене, промяна в мускулния тонус или позата или друго поведение не е типично за него, когато той просто е гладен или е настинал. Като се има предвид това, тази популация от педиатрични пациенти все още често са жертви на нелекувана болка.

Педиатрични перли за лечение на болка

В сравнение с времето, когато бях бебе в края на 70-те години, възможностите за лечение на болка при деца се подобриха само малко. Има малко нови фармацевтични средства и има разширяване на подходите за възрастни към болката в педиатричната сфера. Тези подобрения, независимо дали говорим за употребата на старо лекарство по нов начин, като метадон за болка при деца, или трансдермални фентанилови пластири, обикновено се използват само от експерти като жена ми. Дори не е напълно ясно, че тези по-нови подходи са по-добри.

Основната част от подобрението в управлението на педиатричната болка, и отново има много място за подобрение, е, че ние лекуваме малко по-надеждно деца, които страдат от болка, които биха претърпели тази болка в миналото. Лекарят не трябва да е експерт и да се чувства удобно да използва всяко лекарство в книгата, за да може да осигури добра грижа за повечето деца с болка. Ключът за ефективно управление на болката при деца е да се запознаете с употребата само на няколко лекарства, да не се страхувате да ги използвате, когато е подходящо, да използвате нефармацевтични методи за контрол на болката и да бъдем последователни и систематични в нашия подход . Нашата цел винаги трябва да бъде да контролираме и предотвратяваме острата болка.

Преди десетилетия Световната здравна организация (СЗО) разработи насоки за лечение на болка и аналгетична стълба за управление на болката, която сега е коригирана за употреба при педиатрични пациенти. Това включва поетапен подход към болката въз основа на тежестта и отговора на всяка интервенция. Ще ви дам бързата и мръсна версия на указанията на СЗО:

Оценявайте редовно болката и тежестта на болката при наранени или болни деца.Използвайте нефармацевтични методи като масаж, игрова терапия, техники за отвличане на вниманието и когнитивна психотерапия в допълнение към лекарства, особено при болезнени процедури като вземане на кръв и дренаж на абсцес, ако не е упоен. (Моля, не ме карайте да започвам с акупунктура.)С нещо повече от лека болка, насрочете болкоуспокояващи денонощно, вместо да чакате, докато те болят.Използвайте перорални болкоуспокояващи, когато е възможно, и избягвайте неудобното интрамускулно или ректално приложение.Предвидете и лекувайте страничните ефекти.Използвайте неаналгетични лекарства, когато е подходящо за лечение на невропатична болка, тревожност или подуване, които могат да допринесат за усещането за болка.

2-степенната педиатрична аналгетична стълба по същество се свежда до използване на големи лекарства за голяма болка и малки лекарства за малка болка, както обича да казва жена ми. Обикновено използваме неопиоидни лекарства като ацетаминофен и ибупрофен на стъпка първа (малка болка) и опиоиди на стъпка втора (голяма болка) или когато малка болка не реагира на подход от първа стъпка. Неаналгетични лекарства могат да се дават на всяка стъпка в зависимост от обстоятелствата и винаги трябва да се използват нефармацевтични мерки.

Харесвам подхода QUEST като рамка за лекар, който се учи за управление на болката, върху която да надгражда:

Разпитайте дететоИзползвайте скала за болкаОценете поведениетоСигурно участие на родителитеВземете предвид причината за болкатаВземете действия и оценете резултатите

Удобни деца или: Как трябва да се научите да спрете да се тревожите (прекалено много) и да обичате морфина

Никоя фармацевтична интервенция не е безрискова. Но, както беше посочено отново и отново в SBM, отровата обикновено е в дозата. Дозирани правилно въз основа на теглото на детето и използвани по подходящ начин въз основа на научно обосновани насоки, опиоидните лекарства са изключително безопасни и ефективни при лечението на болка при деца от всяка възраст. Те са само една част от пъзела, но за съжаление най-често са липсващото парче.

Първо, с рядко изключение, неопиоидни лекарства като ацетаминофен и ибупрофен винаги трябва да се използват за лека болка и във връзка с опиоиди за по-силна болка. Те са безопасни, когато се дозират правилно и са много ефективни. За някои причини за болка ибупрофенът е предпочитан пред ацетаминофен поради неговите противовъзпалителни свойства. И тъй като съм педиатър, съм принуден да спомена, че аспиринът никога не трябва да се дава на дете под 19 години, освен ако не е указано от лекар, поради връзката със синдрома на Рейе, понякога смъртоносна енцефалопатия, която може да нарани множество системи от органи.

Сега добрите неща. Има много възможности за използване на опиоидни лекарства и те могат да се дават по IV, орален, трансмукозен (фентанил близалки) и трансдермален (фентанил пластир). Обикновено IV морфинът е опиоидът от първа линия за силна болка, но хидроморфонът (дилаудид) също се използва често при деца, както и фентанилът, въпреки че се използва най-вече, когато е желана седация, заедно с контрол на болката по време на инвазивна процедура. Децата с умерена остра болка обикновено получават перорални средства като оксикодон или трамадол, поне трябва да бъдат, но често им се дават комбинирани продукти, съдържащи ацетаминофен и кодеин или хидрокодон (lortab). Ще обясня защо това не е добра идея.

Исторически комбинирани лекарства като ацетаминофен и кодеин, или ацетаминофен и хидрокодон, са били давани на хора от всички възрасти за умерена болка, често след хирургични процедури за използване у дома, докато се възстановяват. В педиатричната популация, което е всичко, за което наистина мога да говоря, ние се опитваме да се отдалечим от употребата им, и особено от употребата на кодеин, от години. За съжаление все още е обичайно да виждате тези лекарства, предписани от непедиатрични хирурзи и зъболекари, и все още ги виждам да се използват от някои педиатри.

Какъв е проблемът с тези лекарства? Защо по-специално кодеинът трябва да бъде изтрит от умовете на всеки, който може да го предпише? Тъй като потенциалните рискове далеч надвишават потенциалната полза. Ето защо.

През август 2012 г. FDA, която беше информирана за 3 педиатрични смъртни случая при деца, получаващи стандартни дози кодеин за аналгезия след хирургично отстраняване на сливиците и/или аденоидите им, и един случай на тежко потискане на дишането, издаде предупреждение. Няколко месеца по-късно те издадоха по-строго „предупреждение в кутия“ за включване в етикетирането на продуктите. Много педиатри спряха да го използват и педиатричните болници започнаха да го премахват от своите формуляри масово.

Въпреки това не трябваше да са необходими тези смъртни случаи, за да стигнем до този момент, защото имаме по-добри възможности. Но кодеинът беше изградил репутация като добър избор, когато беше необходим слаб опиоид. Хората смятаха, че е по-безопасно, отколкото просто да дават по-ниски дози от това, което обикновено се смята за по-силни лекарства като оксикодон и морфин. не е така.

Начинът, по който кодеинът осигурява аналгезия, е чрез превръщането му в морфин в телата ни. Проблемът е, че при някои хора, около 1-2%, това преобразуване е по-стабилно, отколкото би се очаквало. При тези хиперметаболизатори тялото не трябва да има време да се върне към изходното ниво, преди да бъде приложена следващата доза. Така че при многократни дози, това може да доведе до натрупване на неблагоприятни ефекти, предимно потискане на дишането и седация, без подобрение на аналгезията.

Друг проблем с кодеина е, че по-голям процент от населението изобщо не го метаболизира много. Те няма да спрат да дишат, ако се приеме подходяща доза, но не са https://preglednaprodukta.top/adamour/ защитени от страничните ефекти. И няма да получат аналгезия, освен от добавения ацетаминофен, ако има такъв. Съществуват и редица лекарства, които пречат на превръщането в морфин, като по този начин ограничават способността му да облекчава болката. Запомнете това следващия път, когато лекарят се опита да предпише кодеин на вас или на вашето дете за болка или кашлица, но и той не работи!

Защо не харесваме комбинирани лекарства за болка, които не включват кодеин? Те също не са добър вариант в повечето ситуации, но това се дължи на ацетаминофена, а не на слабия опиоид. С комбинираните продукти губим способността да сменяме безопасно дозирането в движение, като например да вземем две хапчета, когато болката е по-силна, вместо предписаното единично хапче. При някои обстоятелства ацетаминофенът може да се натрупа и да доведе до потенциално фатална токсичност. Освен това губим способността да даваме ацетаминофен, ако има свързана треска. И накрая, много хора приемат OTC продукти, които съдържат ацетаминофен, без дори да го осъзнават. Отново имаме по-добри възможности, така че защо да поемаме риска при децата.

Говорейки за рискове

Естествено, не всичко е слънце и маргаритки с опиоиди. Има рискове и странични ефекти. Но когато дозирането се извършва внимателно и въз основа на теглото на детето, рискът от сериозни нежелани събития е много нисък и далеч надвишава ползите. И когато се очакват странични ефекти, те почти винаги могат да бъдат управлявани безопасно и ефективно, когато се появят. Те включват седация, респираторна депресия, запек, гадене, задържане на урина, сърбеж и рядко повтарящи се неволни потрепвания на някои мускулни групи. Толерантността към тези ефекти обикновено се появява в рамките на няколко дни, така че повечето пациенти могат да се справят със симптоматично лечение (лекарства за гадене или сърбеж), но не и със запек. Ето защо е добра идея всеки, който приема опиоид, да е и на омекотител за изпражнения.

Понякога страничните ефекти, като сърбеж или гадене, или просто непоносими за пациента. Обикновено ще опитаме различен опиоид, когато това се случи, и в много случаи това е добре. Друго лекарство, което трябва да добавите към списъка на най-добре забравените опиоиди, е меперидин (демерол). Разумното увеличаване на дозата на повечето опиоиди в отговор на лошо контролирана болка не води до повишен риск от нежелани реакции, ако пациентът понася лекарството. Меперидин е изключение поради уникалните продукти на метаболизма му, които могат да доведат до тежка токсичност с увеличаване на дозата. Това е лош наркотик.

Погрешни схващания за детска болка и някои контрааргументи

И така, какви са многото пречки пред ефективното управление на болката, което включва подходящата употреба на опиоидни лекарства? За съжаление има много от тях и пациентът, болногледачите им и лекуващите сестри и лекари могат да станат жертва на тях. Пациентите може да не са склонни да съобщават за болката си от страх да не бъдат етикетирани като търсач на наркотици, притеснения за лошо управлявани странични ефекти или поради социални проблеми у дома. Какво се случва, когато мама трябва да ги продаде, за да плати сметката за осветление, или ги взима сама, защото е пристрастена? Пациентът или лицето, което се грижи за него, може да се страхува от развитието на пристрастяване или физическа зависимост от лекарството.

Category: Uncategorized

About the Author ()

Sixteen.Junior. Female. Hi! thought I'd try this out and come up with some ideas. I'll try to upload my character drawings/notes everyday.

Comments are closed.